El papel de la ecografía en la diferenciación de anomalías duodenales intrínsecas congénitas de la malrotación intestinal: destacando los nuevos signos de engrosamiento duodenal, la pared gástrica e hiperecogenicidad.

Artículo original: Haamed S, Caro-Rodriguez P y Daneman A. The role of sonography in differentiating congenital intrinsic duodenal anomalies from midgut malrotation: emphasizing the new signs of duodenal and gastric wall thickening and hyperechogenicity. Pedia Radiol. 2020; 673:683.  

DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-020-04616-1 

Sociedad: European Society of Paediatric Radiology @ESPRSociety 

Palabras clave: children, congenital, duodenum, malrotation, obstruction, stomach, ultrasound. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ultrasonidos), RN (recién nacidos), anomalía duodenal congénita intrínseca (ADCI), MI (malrotación del intestino), GS (tracto gastrointestinal superior), AMS (arteria mesentérica superior), VMS (vena mesentérica superior), D3 (tercera porción del duodeno). 

Línea editorial del número:   

Pediatric Radiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica, la Sociedad de Radiología Pediátrica, la Sociedad Asiática y Oceánica de Radiología Pediátrica y la Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica. Es una revista internacional que informa a sus lectores de nuevos hallazgos y avances en todas las áreas de imágenes pediátricas y en campos relacionados, combinando los artículos originales y revisiones que describen el estado actual del conocimiento en un tema en particular. 

Entre los artículos originales de investigación que se pueden leer en el número de este mes, destaca uno centrado en el papel de la ecografía en el diagnóstico de torsión ovárica y la ayuda del machine learning, otro que trata sobre el volumen del parénquima pancreático sano y su relación con la función exocrina y otro muy interesante sobre las características de las fracturas de costillas en niños maltratados. 

Motivo para la selección:   

He elegido este artículo ya que los casos de obstrucción intestinal en neonatos o RN son muy frecuentes y es muy difícil discernir por US los motivos de dichas obstrucciones. Esperaba esclarecer tras la lectura de esta publicación, distintos modelos o patrones ecográficos que se dan en los muchos tipos de patologías congénitas que aparecen en este grupo de pacientes. 

Resumen:  

La radiología simple y la diferenciación clínica de las ADCI con respecto de la MI no siempre es clara, es por esto, que los US juegan un papel primordial en la verificación de uno de los dos diagnósticos.  El objetivo de esta publicación es ayudar a evaluar el diagnóstico de una patología u otra, gracias a la determinación de distintos parámetros de medidas y patrones ecográficos. 

Se escogieron neonatos y RN con obstrucción duodenal comprobada quirúrgicamente causada por una ADCI y neonatos con MI medio en un período de estudio de 15 años (2000 - 2015) de la base de datos quirúrgicos de un hospital pediátrico de tercer nivel de Canadá. Dos radiólogos con 16 y 37 años de experiencia en pediatría revisaron los exámenes en el mismo orden secuencial en que se obtuvieron, y ambos radiólogos fueron cegados al diagnóstico final. 

De entre el grupo de los RN hubo 77 niños y 30 niñas con una edad media de 3 días en la presentación del cuadro obstructivo (sintomatología de vómitos). Los resultados en cuanto a su patología exacta frente a días de presentación dentro del grupo de los RN fueron los siguientes: RN con una ADCI con una edad media de 1.1 días frente a RN con MI 5.1 días (P < 0,0001); aquellos con patología combinada se presentaron a una edad promedio de 2.2 días. 

De los 107 neonatos, en la cirugía se demostró que 40 tenían obstrucción causada por una ADCI. Treinta y tres de ellos tenían atresia duodenal (siete tenían un páncreas anular coexistente), cuatro tenían una membrana duodenal y tres tenían una estenosis duodenal. Cuarenta y nueve tenían MI medio (36 de los cuales también tenían vólvulo del intestino medio). Los 18 restantes tenían una patología combinada en forma de ADCI y MI (15 tenían atresia duodenal y MI y 3 tenían tanto una membrana duodenal como una MI). 

Los exámenes de US del abdomen incluyeron una evaluación inicial de todo el abdomen con transductores vectoriales y de matriz curva, seguidos de imágenes ampliadas enfocadas en el tracto gastrointestinal utilizando transductores de alta frecuencia (7.5 - 18 MHz) de matriz lineal. Las imágenes de alta frecuencia se obtuvieron en escala de grises, y después se realizaron en Doppler de color para evaluar los principales vasos intestinales y la perfusión de la pared intestinal.  

Tras realizar toda la revisión de los casos, los dos radiólogos dictaminaron que el análisis de los siguientes signos ecográficos era fundamental a la hora de evaluar una ADCI o una MI: 

1. Engrosamiento de la pared duodenal y gástrica. Se midió el grosor de la pared GS en imágenes obtenidas con un transductor lineal de alta frecuencia, donde el estómago y el duodeno estaban más distendidos al momento del examen. Se hicieron tres medidas junto a su promedio de la pared del duodeno y del estómago, considerándose anormal un espesor de pared de ≥2 mm.
2. Hiperecogenicidad de la pared duodenal y gástrica con respecto a la del parénquima hepático y esplénico adyacente.  
3. Se consideró normal si la VMS estaba a la derecha de la AMS y anormal si la VMS era anterior o a la izquierda de la AMS. 
4. La posición de la D3 se consideró normal si se observaba un desplazamiento de derecha a izquierda entre la aorta y la AMS y anormal si no estaba presente en esta posición. 
5. Se evaluó que si se visualizaba el signo del remolino, es que había una envoltura en sentido horario de la VMS (o sus ramas), mesenterio e intestino delgado alrededor del AMS.  

Cuando se utilizaron estos datos sobre la presencia o ausencia de las cuatro características, la sensibilidad de los US para el diagnóstico de una ADCI fue del 91% y el valor predictivo positivo del 88%. La sensibilidad para los signos individuales de hiperecogenicidad duodenal fue del 90%, espesor duodenal del 83%, hiperecogenicidad gástrica del 85% y espesor gástrico del 78%. 

En el grupo de MI solo 4/49 (8%) tenían engrosamiento e hiperecogenicidad tanto de la pared duodenal como gástrica. Otros 7/49 (14%) neonatos demostraron, al menos, una o tres de las características del engrosamiento o hiperecogenicidad de la pared gástrica o duodenal. En los restantes 38/49 (78%), la pared duodenal y gástrica eran completamente normales, es decir, ninguna de las cuatro características estaba presente.  

Por lo tanto, el engrosamiento de la pared duodenal y gástrica y la hiperecogenicidad fueron significativamente más comunes en el grupo con una ADCI en comparación con aquellos con MI (P < 0,0001) 

Así pues, el grado de engrosamiento e hiperecogenicidad observado con las ADCI demostró que dicha anomalía estuvo presente durante un largo periodo de tiempo prenatalmente y esto también podría reflejar un mayor grado de severidad de la obstrucción. 

Los autores del texto recomiendan pues, que se agregue la evaluación del grosor de la pared duodenal y gástrica y la ecogenicidad a los parámetros de US a recoger rutinariamente en este entorno clínico. 

Valoración personal:   

Bajo mi punto de vista, el artículo aporta un buen número de casos y pauta a la perfección cómo se debe evaluar ecográficamente a pacientes con sospecha de ADCI o malrotación. Además, proporciona ideas de imágenes y de cómo adquirirlas (tipo de transductor) a incluir dentro de un protocolo de US abdominal en RN o neonatos. Se me ha hecho amena la lectura, pese a centrarse en unos tipos de anomalías muy específicas y  en una edad muy limitada, gracias a que posee un buen número de tablas e imágenes de US que detallan las 4 características ecográficas necesarias para evaluar dichas anomalías, según la conclusión de los autores del texto. 

Como punto débil a destacar del artículo, diría que la lectura resulta muy engorrosa en la parte en la que se centra en la elaboración de percentiles estadísticos dentro de cada tipo de característica ecográfica y tipos de ADCI.  

Estela Mendoza Bielsa  

Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, TSIDMN  

emendoza@sjdhospitalbarcelona.org  

@ecografiaenmodo