Protección del hipocampo durante la radioterapia en pacientes con metástasis craneales. Estudio comparativo entre RDT holocraneal con protección del hipocampo más memantina y RDT holocraneal más memantina

Artículo original: Brown, Paul D; Gondi, Vinai; Pugh, Stephanie; Tome, Wolfgang a; Wefwl, Jeffrey s; Armstrong, Terri S; et al. Hippocampal Avoidance During Whole-Brain Radiotherapy Plus Memantine for Patients With Brain Metastases: Phase III Trial NRG. JCO. 2020. 1019-1029.

DOI: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.19.02767

Sociedad: American Society of Clinical Oncology @ASCO

Palabras clave: HA, HA-WBRT, WBRT, Memantina.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PH (preservación del hipocampo), HC (holocraneal), PH+HC (preservación del hipocampo+holocraneal), RDT (radioterapia)., JCO (Journal of Clinical Oncology), IMRT (siglas en inglés de radioterapia de intensidad modulada), QMT (quimioterapia), NMDA (N-metil-D-aspartat), TC (tomografía computerizada. RMN (resonancia magnética), PTV (volumen de tratamiento de RDT).

Línea editorial del número: El Journal of Clinical Oncology sirve a sus lectores como herramienta para difundir investigaciones significativas sobre oncología clínica. En formato impreso y electrónico, JCO se esfuerza por publicar artículos de la más alta calidad dedicados a la investigación clínica. Los informes originales siguen siendo el centro de atención de JCO pero esta comunicación científica se ve reforzada por editoriales, comentarios, revisiones y otros trabajos adecuadamente seleccionados que se relacionan con la atención de pacientes con cáncer.

A destacar algunos de los artículos más nuevos de la revista cómo “Terapia sistémica para el melanoma: guía de la ASCO”y “Nuevos conocimientos sobre la salud inmunológica a largo plazo de los supervivientes difusos de linfoma de células B grandes”, así como lo más leído en los últimos 60 días: “Índice pronóstico de leucemia / linfoma de células T adultas agudas y de tipo linfoma”;  “Análisis actualizado de KEYNOTE-189: Pembrolizumab o Placebo Plus Pemetrexed and Platinum para el cáncer de pulmón no escamoso no escamoso metastásico no tratado previamente”; “Profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer: Actualización de la guía de práctica clínica de la ASCO” y “Manejo de eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario en pacientes tratados con terapia de inhibidores del punto de control inmunitario: Guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica”.

Motivo para la selección: Encuentro muy interesante este estudio ya que las conclusiones sacadas demuestran que la  HC con PH ayuda a los pacientes con metástasis cerebrales en el fallo cognitivo producido por la  RDT.

Resumen:

Hasta el 30% de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis cerebrales. La RDT de todo el cerebro (HC) sigue siendo una modalidad de tratamiento importante aunque provoca en los pacientes un deterioro cognitivo significativo.

Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que incluir el hipocampo en el volumen de tratamiento contribuye a una toxicidad cognitiva inducida por la RDT.

Este ensayo trata de demostrar que excluyendo del campo de tratamiento el hipocampo cerebral logramos una mayor preservación de la memoria y el aprendizaje.

Para ello se ha dividido a los pacientes en dos grupos:

-       1er grupo: Tratamiento de RDT HC­+memantina (medicamento demostrado como beneficioso en la demencia y neuroprotector en modelos preclínicos de irradiación cerebral)

-        2º grupo: Tratamiento de RDT HC+PH (protección del hipocampo)+ memantina

La muestra fue de 518 pacientes escogidos al azar entre julio de 2015 y marzo de 2018, adultos (+/=18 años), con metástasis cerebrales fuera de un margen de 5 mm alrededor del hipocampo y Karnofski +70. La mediana de edad fue de 61,5 años. Mayoritariamente el tumor primario fue de pulmón. La media de seguimiento para pacientes vivos fue de 7,9 meses.

De éstos, 27 fueron excluídos (evidencia radiográfica de hidrocefalia u otra distorsión arquitectónica del sistema ventricular, QMT citotóxica durante la RDT HC, RDT HC previa, alergia a la memantina o uso actual de otros antagonistas de NMDA).

Los pacientes se repartieron aleatoriamente entre un grupo y otro dando mismas dosis de memantina en ambos y misma dosis total de RDT de 30Gy en 10 fracciones.

En el diseño de la RDT se hizo una fusión del TC de planificación con la RMN para así poder delimitar el  PTV con mayor precisión. En el caso de la RDT HC el PTV fue todo el parénquima cerebral y en el caso de la RDT HC+PH todo el parénquima cerebral excluyendo cuidadosamente el hipocampo bilateral más un margen de 5mm. La técnica que se utilizó en el caso de la PH fue IMRT.

Todos los sitios participantes en el ensayo planificaron primero en un caso de muestra que fue revisado centralmente.

Al inicio del ensayo cada paciente se sometió a un evaluación en la que se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros: la historia clínica, un examen físico, un examen neurológico, el estado de rendimiento, una RMN de corte delgado, unas pruebas cognitivas, medidas de calidad de vida aportadas por el paciente y la carga de síntomas.

Esta evaluación se repitió en los meses 2, 4 ,6 y 12.

No se revelaron diferencias en las tasas de deterioro cognitivo a los 2 meses pero sí a los 4 meses. Destacó el grupo RDT HC+PH+memantina en la evaluación de los parámetros anteriormente mencionados.

A los 6 meses los pacientes del grupo RDT HC+PH+memantina informaron menos dificultad para recordar cosas y menos dificultad para hablar, así como menos fatiga en comparación con los pacientes del grupo RDT HC+memantina.

En conclusión el riesgo de fallo cognitivo fue significativamente menor en el grupo RDT HC+PH+memantina que en el de RDT HC+memantina.

La supervivencia de vida no tuvo una diferencia significativa para ninguno de los dos grupos.

Este ensayo confirma que la PH usando la técnica IMRT durante la RDT HC+memantina preserva mejor la función cognitiva y los síntomas informados por el paciente. Con estos hallazgos esta opción de tratamiento debería considerarse un estándar para pacientes con buen estado funcional con metástasis cerebrales, pero no metástasis en el hipocampo que planean recibir RDT HC.

Valoración personal: 

Artículo muy interesante por la importancia de poder preservar en lo posible la memoria y el aprendizaje en los pacientes que se han de someter a una irradiación craneal total y para las familias que los atienden.

Puntos fuertes: El hecho de que se consiga que los pacientes puedan recuperar antes la memoria y el aprendizaje. El número de individuos utilizado también es bastante significativo. Lenguaje bastante entendible sin abusar de las terminologías más médicas o científicas.

Puntos débiles: Podría poner como aspecto negativo el hecho de que al dividir a los pacientes en dos grupos, uno de ellos sale perjudicado conscientemente y que en ninguno de los grupos se alarga la esperanza de vida.

Recordemos que el 30% de los pacientes con cáncer  desarrollarán metástasis cerebrales y que gracias a este estudio restarán toxicidad y sumarán calidad de vida.

Ester Mateos

TSRDT, ICO (Institut Català d´Oncologia)

emateos@iconcologia.net @estermaca