Recurrencia local con y sin boost en lecho tumoral: Un análisis retrospectivo del estudio DBCG IMN2.
Artículo original: Anders W, Molby Nielsen, Lise B.J Thorsen, Demen Ozcan et al.Local recurrence with and without a tumor-bed boost: A post-hoc analysis of the DBCG IMN2 study. Radi onco. June 2025; 207: 110905.
DOI: https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(25)00200-2/fulltext
Sociedad: Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología.
Palabras clave: Post-Hoc analysis, tumor-bed boost, estudio DBCG IMN2.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TBB (boost en lecho tumoral), WBI (Irradiación de mama completa), LR (Recurrencia Local), ER (receptor de estrógeno), HER2 (Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano), Fx (fracciones del tratamiento), SIB (Simultaneous Integrated Boost).
Línea editorial del número: Radiotherapy and Oncology publica artículos de divulgación científica sobre diversos temas centrados en la radioterapia oncológica como: desarrollo y evaluación de nuevas técnicas de irradiación, toxicidad y efectos secundarios, radiosensibilidad etc. Los artículos son de libre acceso para el público.
Motivo para la selección: He escogido este artículo ya que considero muy interesante que se analice profundamente la conveniencia, en ciertos casos, de la exclusión de un boost en lecho tumoral de mama evaluando los posibles beneficios y riesgos de esta decisión. Es muy beneficioso este tipo de ensayos ya que contribuye a que haya mayor uniformidad en los criterios médicos y directrices teniendo en cuenta la situación clínica individual de cada paciente.
Resumen:
En pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas, añadir a la WBI una dosis extra de radioterapia o TBB en el área operada ayuda a reducir el riesgo de recidiva local en esa mama. Sin embargo, esto también puede causar daños en los tejidos como fibrosis o endurecimiento de la mama.
Un estudio realizado en Dinamarca con más de 2000 pacientes ha analizado si este refuerzo de dosis es realmente necesario en todos los casos. Concluyeron que, en términos generales, el riesgo de que apareciera recurrencia local (LR) del tumor era bajo. Y se estimó que mujeres mayores de 50 años, con ciertos tipos específicos de tumores más agresivos, podrían beneficiarse de este tratamiento adicional.
A pesar de que se hacen cirugías más reducidas para tratar el cáncer de mama, las LRs han bajado mucho en los últimos 50 años gracias a mejores métodos de detección, tratamientos y radioterapia. En pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia en toda la mama, el riesgo de recidiva se ha reducido bastante.
Agregar un TBB también ayuda a reducir el riesgo de recaída, como ha sido ampliamente demostrado. Aun así, el beneficio adicional que ofrece hoy en día es bastante pequeño, por lo que un uso genérico se ha puesto en duda.
Por eso, las recomendaciones sobre cuándo aplicar esta dosis extra varían mucho entre países y grupos médicos. Algunos tienen en cuenta factores como la edad, el tipo de tumor o los márgenes quirúrgicos. Esto ha hecho que el uso del TBB sea muy diferente entre distintos estudios y regiones.
En Dinamarca, una TBB se aplica siguiendo directrices muy claras, sobre todo en mujeres jóvenes o con márgenes quirúrgicos estrechos. De forma prospectiva, esto permite analizar con precisión qué pacientes realmente se beneficiarían de este refuerzo de dosis y en cuales podría evitarse.
De todos los pacientes de este estudio, se seleccionaron poco más de 2400 mujeres que habían sido tratadas con cirugía conservadora para analizar resultados a efectos de LR. Estas se dividieron en tres grupos según su edad y si recibieron o no una TBB en su tratamiento de radioterapia.
Este estudio se centró en mujeres con cáncer de mama que tenían ganglios afectados y que recibieron radioterapia después de la cirugía. Se excluyeron ciertos casos, como los que habían tenido otros cánceres antes o una mastectomía.
La información recogida fue bastante completa como tipo, tamaño del tumor o estado de receptores hormonales. Además. Todos los tratamientos siguieron las pautas médicas establecidas en Dinamarca, incluyendo además de cirugía y radioterapia, los medicamentos.
La radioterapia se aplicó con técnicas 3D propias de la época, y el TBB se dio solo a quienes cumplían ciertos criterios, como edad o márgenes estrechos en la cirugía. Se cuidó que el área del tumor quedara bien cubierta y se usaron imágenes médicas y la cicatriz para localizar exactamente dónde aplicar la dosis extra. Para decidir si un grupo de pacientes necesitaba un TBB o no, se tuvieron consideraciones sobre el riesgo y persistencia tumoral.
El seguimiento de las pacientes se hizo durante muchos años, con revisiones físicas y mamografías programadas regularmente. Los datos se obtuvieron de registros oficiales de salud en Dinamarca, lo que permitió un control bastante completo del estado de cada paciente hasta finales de 2023.
Además, el análisis ha tenido en cuenta diferentes factores de riesgo como edad, tamaño del tumor, tipo de cáncer, y otros indicadores clínicos. Se usaron métodos estadísticos para estimar la probabilidad de recaída y para identificar qué factores influían más.
Hallazgos clave por grupo:
De los 2.430 pacientes incluidos, el promedio de edad fue 60 años. Solo el 23 % recibió un TBB, y estos se agruparon en tres categorías principales: Mayores de 50 años sin TBB (n=1.872). Menores de 49 años con TBB (n=476). Mayores de 50 años con TBB por márgenes quirúrgicos estrechos (n=78)
- Pacientes ≥ 50 años sin TBB tuvieron una LR acumulada a 5 y 10 años de 1.1% y 3.3 %, respectivamente. Sin embargo, en pacientes con tumores ER-/HER2-, los valores aumentaron hasta 5.5 % a 5 años y 8.3 % a 10 años, excediendo los umbrales aceptables predefinidos (3 % y 6 %).
- Pacientes ≤ 49 años con TBB obtuvieron una LR acumulada a 5 años de 3.4 % y a 10 años de 4.6 %. Algunos subgrupos aún superaron los umbrales de bajo riesgo a pesar del TBB, como los Pacientes < 40 años, con ≥ 4 ganglios positivos, tumores ER- y grado 3. Por otro lado, pacientes ER+/HER2- tuvieron tasas de LR especialmente bajas: 1.9 % a 5 años y 2.8 % a 10 años.
- Pacientes ≥ 50 años con TBB por márgenes < 2 mm tuvieron una LR a 5 y 10 años de 3.8 %, sin problemas posteriores.
Conclusión clínica:
Un TBB podría no ser necesario para muchos pacientes de bajo riesgo, especialmente mayores de 50 años con tumores ER+ donde las tasas de LR fueron bastante bajas.
Pero sí sería recomendable en pacientes jóvenes y/o con tumores agresivos. El subtipo ER-/HER2- y el grado alto de malignidad son los factores más importantes para la predicción de LR.
En pacientes de 41 a 49 años con tumores ER+/HER2- tratados con TBB, la incidencia de LR fue baja (1.4 % a 5 años y 2.2 % a 10 años), lo que sugiere que podrían ser candidatos para omitir el TBB.
Los resultados de LR fueron similares a ensayos recientes como HYPOSIB, IMPORT-HIGH y RTOG-1005, donde todos los pacientes recibieron TBB, reforzando la hipótesis de que no todos los pacientes deberían ser candidatos para un TBB.
Los datos respaldan la actualización de las directrices danesas, recomendando un TBB de 16 Gy/8 Fx a todos los pacientes con tumores ER-/HER2-, independientemente de la edad. Además este esquema de TBB fue comparable en eficacia a TBBs más intensos como el de 26 Gy, con menos efectos adversos como fibrosis.
El riesgo de fibrosis sigue siendo una preocupación, pero puede minimizarse con técnicas modernas 3D y SIB. No se observaron diferencias significativas de toxicidad entre boost secuencial y SIB en los ensayos HYPOSIB, IMPORT-HIGH y RTOG-1005.
Este estudio no es concluyente. Estos resultados deben validarse contrastándolo con otros estudios.
Valoración personal: El estudio contribuye a estandarizar criterios para, consecuentemente, optar por el plan de tratamiento más adecuado. El resultado de este estudio me parece muy revelador, poniendo en valor estos datos habría que ver si existiría conformidad entre los profesionales médicos a la hora de escoger un tratamiento con menos toxicidad de la mama en detrimento de una mayor posibilidad de recidiva local. Como induce a pensar el estudio, sería muy relevante empezar por restringir en lo posible el área del TBB.
Puntos fuertes: gran tamaño de muestra con subgrupos bien definidos, con seguimiento prolongado hasta 15 años y uso de directrices clínicas consistentes, lo que ayuda a individualizar el uso del boost.
Puntos débiles: este estudio tiene ciertas limitaciones como la exclusión de pacientes con micrometástasis o con nódulos negativos, ni pacientes tratados con terapia sistémica neoadyuvante, lo que puede limitar el registro de otros subgrupos o crear confusión por variables no controladas.
En algunos ensayos con los que se contrasta el estudio principal no se recogieron de forma completa datos sobre toxicidad del boost como fibrosis o necrosis ya que los seguimientos suelen priorizar sobre el control tumoral.
Ramón Pina Martínez
TSRDT
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de San Juan