Terapia de protones para pacientes seleccionados con glioma de bajo grado en los Países Bajos
Artículo original: Van der Weide H, Kramer M, Scandurra D, Eekers D, Klaver Y, Wiggenraad R, et al. Proton therapy for selected low grade glioma patients in the Netherlands. The Green Journal. 2020. 152. 283-290.
DOI. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.11.004
Sociedad: Dutch Society for Radiation Oncology NVRO @NVRO_NL
Palabras clave: Low grade glioma, proton therapy, radiotherapy, cognitive function, radiation-induced brain damage, neurotoxicity.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: GBG (glioma de bajo grado), RDT (radioterapia), DFN (disminución de la función neurocognitiva), PET (Tomografía por emisión de positrones), Grey (Gy), milímetros (mm).
Línea editorial del número: Radiotherapy and Oncology es una revista que publica diferentes tipos de artículos: de investigación, revisiones, de resultados, etc, relacionados con la oncología radioterápica. También incluye artículos de quimioterapia, cirugía e inmunología. Actualmente acaban de publicar el número 152 de la revista.
Motivo para la selección: el motivo de la selección no ha sido otro que recordarme a mí misma que aunque con el tratamiento de radioterapia le estamos haciendo un bien al paciente también le podemos provocar toxicidades a largo plazo que pueden influir de forma negativa en la calidad de vida del paciente y de las personas que lo rodean.
Resumen: artículo escrito en los Países Bajos centrado en la diferencia de toxicidad a largo plazo, concretamente en la diferencia de la disminución de la función neurocognitiva (DFN), en pacientes con Glioma de Bajo Grado (GBG) tratados con protones o fotones. Existe evidencia multifacética sobre el daño cerebral inducido por radiación.
El tratamiento estándar para los pacientes con GBG es cirugía+quimioterapia+radioterapia.
Toxicidades más comunes de la RDT:
- Fatiga
- Empeoramiento de los síntomas neurológicos focales
- Caída del cabello
A largo plazo:
- Endocrinopatías
- Deterioro de la función auditiva (si la hipófisis y/o la cóclea reciben radiación)
- Disminución de la función neurocognitiva (pueden aparecer antes también debido al curso de la enfermedad u otros tratamientos)
Con los haces de protones hay un mayor control sobre las zonas sanas del cerebro mientras que con los fotones esto no es posible. Ya se publicó sobre este tema en 2019 cuando el Instituto Nacional de Salud de los Países Bajos concluyó que existe evidencia científica para suponer que el tratamiento con protones en pacientes con GBG puede tener un beneficio clínico importante. Por ello se recomendó al Ministerio de salud que optara por este tipo de tratamiento para estos pacientes. Por contra estos tratamientos resultan más costosos, la disponibilidad es más limitada y existe una falta de evidencia de nivel que muestre un resultado superior.
Requisitos para los pacientes con GBG candidatos a RDT con protones:
- Buen pronóstico
- Buen estado clínico y neurocognitivo
- Beneficio de la dosis de la RDT con protones
El volumen objetivo incluye el tumor visible más margen de 0.5mm, dosis total de 50,4Gy, 1 fracción/día, 5 días/semana y una tolerancia de error de como máximo 0.3mm en el posicionamiento diario.
Los haces de protones son más fáciles de controlar en profundidad que los de fotones por lo tanto la dosis en un gran volumen del cerebro, incluidos el hemisferio contralateral y el hipocampo, se puede reducir a casi cero en la mayoría de los casos.
El primer estudio sobre el resultado de la DFN después de la terapia de protones tuvo buenos resultados después de 5 años. Peores resultados fueron los de los pacientes tratados con fotones.
Daños cerebrales inducidos por radiación:
- Pérdida de células
- Daño en las células madre neuronales
- Lesiones en la sustancia blanca y desmielinización
- Daño endotelial
- Alteraciones en la morfología dendrítica y en la función sináptica
- Estado neuroinflamatorio potencialmente crónico
Sin duda las imágenes por resonancia magnética y PET son una herramienta fundamental para localizar daños radioinducidos a largo plazo.
Es cuestionable a día de hoy saber si se obtendrá evidencia de nivel 1 sobre la terapia de protones por varias razones:
- Es necesario un tiempo de seguimiento prolongado para valorar el DFN.
- El bajo número de pacientes.
- Se necesita un gran presupuesto.
- Preocupaciones por la motivación de los cuidadores y los pacientes para participar en estudios a posteriori.
Es plausible que la reducción de la dosis de radiación al cerebro mediante la terapia de protones sea clínicamente relevante en pacientes seleccionados por las autoridades sanitarias de los Países Bajos. La idea de estos países durante los próximos años es evaluar y registrar datos prospectivamente con la intención de desarrollar modelos basados en el DFN.
Valoración personal: interesante artículo aunque poco esperanzador para pacientes que no puedan acceder a una radioterapia de protones por falta de maquinaria en el país donde habitan. La toxicidad a largo plazo de los pacientes tratados con radioterapia cerebral es un quebradero de cabeza para los oncólogos radioterapeutas.
Puntos fuertes: que en los Países Bajos tengan tres centros de radioterapia de protones fácilmente accesibles para casi todos los pacientes y que a pesar de los pocos años que hace que se está utilizando esta terapia ya se vean resultados positivos aunque aún no sean concluyentes.
Puntos débiles: que en el resto del mundo no sea tan accesible o, tan siquiera posible, beneficiarse de este tipo de terapia y que aún no existan datos o estudios suficientes, debido al poco tiempo que hace que se usa esta terapia, para poder demostrar firmemente que los protones son mejor opción en los tratamientos cerebrales.
Ester Mateos
TSRDT, ICO (Institut Català d´Oncologia)