Utilidad de los ultrasonidos en la pancreatis aguda
Artículo original: Burrowes, D.P., Choi, H.H., Rodgers, S.K. et al. Utility of ultrasound in acute pancreatitis. Abdom Radiol 45, 1253–1264 (2020).
DOI: 10.1007%2Fs00261-019-02364-X
Sociedad: Society of Abdominal Radiology @SocAbdRadiology
Palabras clave: ultrasound, pancreatitis, gallstones, bile duct.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ultrasonidos), TC (tomografía computarizada) RM (resonancia magnética)
Línea editorial del número: Abdominal Radiology ha lanzado este mes de mayo un número monográfico dedicado a la pancreatitis, con un total de 32 artículos. Entre los diferentes artículos publicados podemos destacar, por ser poco habitual su abordaje, un trabajo en el que pone en valor la importancia de la colaboración multidisciplinar en el tratamiento de la pancreatitis aguda y crónica, señalando el papel de los diferentes profesionales implicados y cómo es posible trabajar de forma coordinada. Además dedica unas líneas a resaltar el papel que la teleconferencia puede tener en el futuro para esta metodología de intervención. Otro artículo hace un repaso de las nuevas técnicas de imagen para el diagnóstico de la pancreatitis; entre otras analiza el rol de la radiómica, la inteligencia artificial, las redes neuronales artificiales y los biomarcadores, además de otras quizás más populares como las imágenes de difusión por RM. Finalmente cabe señalar un estudio sobre la dosis recibida por los pacientes con pancreatitis sometidos a TC con diagnóstico de pancreatitis. En sus conclusiones afirman sus autores que siempre que sea posible debe evitarse usar la fase arterial en la TC. El resto de artículos tratan múltiples aspectos que van desde una actualización de la clasificación de pancreatitis, el papel de la RM, el estudio de la pancreatitis traumática, hasta la perspectiva de un gastroenterólogo sobre la intervención endoscópica.
Motivos para la selección: Las alteraciones pancreáticas pueden ser causadas por patología de diversa gravedad, en algunos casos con pronóstico irreversible. En el caso del estudio de éste órgano mediante los US, su ubicación y posición anatómica de difícil acceso y la presencia de múltiples estructuras adyacentes, disminuyen su eficacia, especialmente en personas obesas. Por este motivo he valorado que el repaso de la sistemática de los estudios ecográficos pueden ayudar a mejorar la rentabilidad de esta modalidad que aporta algunas ventajas frente al uso de la TC o RM como la disponibilidad y ausencia de radiación ionizante. Además tampoco podemos olvidar que en algunas ocasiones la patología pancreática es un hallazgo casual dado que puede ser un proceso silente. Por este motivo creo muy indicado reforzar el correcto abordaje de esta estructura vital con el fin de aumentar la sensibilidad de los US en la patología pancreática.
Resumen: El artículo destaca el papel de la imagenología para conocer la etiología, extensión y las complicaciones asociada a pancreatitis. En el caso de la US está indicada en las primeras 48-72 horas si se sospecha pancreatitis aguda, o para confirmar la presencia de coledocolitiasis o colelitiasis. También para detección de alteración parénquimatosa, presencia de masas, líquido retroperitoneal, adenopatía, o como guía para aspiración o drenaje de colecciones líquidas. No obstante también recuerdan que en ningún caso la US puede sustituir la TC o RM , especialmente en presentación atípica de la enfermedad, pacientes críticos o con sospecha de complicación de la pancreatitis aguda.
El artículo continúa haciendo un repaso de la ecogenicidad normal del páncreas (similar al hígado e isoecóico al riñón y bazo) y que los márgenes debe ser lineales.
Recuerdan que la pancreatitis se presenta, entre un 33-90% de los casos , con cambios sutiles en su ecogenicidad, aumento de tamaño (superior a 3 cm la cabeza, y de 2.5 cm en el cuerpo y cola) o del conducto (de 3 mm en cabeza y 2 mm para el cuerpo y cola, aunque aumenta con la edad), presencia de líquido alrededor de los vasos y en la confluencia porto esplénica y vena mesentérica superior (encubrimiento perivascular). La detección de los cambios morfológicos mediante US tiene una menor sensibilidad para la necrosis o la pancreatitis focal que puede confundirse con el adenocarcinoma pancreático.
A continuación detallan diferentes formas de visualizar el páncreas, ya sea con planos axiales o coronales del transductor en diferentes zonas anatómicas, utilizando el hígado y los riñones como ventanas acústicas, moviendo al paciente para favorecer que los cálculos se movilicen y puedan detectarse, que saque la barriga para poder observar mejor el páncreas, o bien haciendo ingerir agua al paciente para que el estómago se convierta en ventana acústica.
El artículo señala que los US tiene mayor especificidad (95%) en los casos de colelitiasis y coledocolitiasis pero ésta disminuye (67-78%) ante la presencia de distensión abdominal. En cuanto a la sensibilidad, con los nuevos equipos ecográficos establece una sensibilidad entre el 50-80% para el diagnóstico de coledocolitiasis. Además de los cálculos que si son inferiores pueden pasar al duodeno, el precipitado biliar también es un riesgo para la obstrucción pancreática presentando una sensibilidad para los US de 55 % pero sin que otras modalidades de imagen mejore estos resultados.
Respecto a la valoración de la vesícula biliar inciden en la importancia de movilizar el paciente para facilitar su detección. La visualización de todo el conducto biliar común en la cabeza pancreática aumenta la sensibilidad para detectar coledocolitiasis.
La alta resolución espacial de los ultrasonido permite caracterizar las colecciones peripancreáticas. Los ecos internos pueden indicar hemorragia, restos necróticos o infección. Las complicaciones vasculares en pancreatitis aguda incluyen trombosis y pseudonaeurismo. Especialmente a vena esplénica así como la vena mesentérica superior son los vasos que más habitualmente están involucrados en los casos de trombosis.
Los autores recuerdan la utilidad del Doppler para diferenciar un pseudoaneurisma, una arteria tortuosa de una colección líquida. Los pseudoaneurismas total o parcialmente trombosados pueden imitar masas, a pesar de que éstos tienen una apariencia laminada.
El TC con contraste es la modalidad de elección para el seguimiento y evaluación para la necrosis y colecciones peripancreáticas, especialmente entre el el 5-7 día, ya que las complicaciones puede que no se detecten durante la primera semana.
La sensibilidad para la coledocolitiasis puede ser menor en pacientes obesos aunque podría inferirse por dilatación ductal anterior. La evaluación ecográfica de pancreatitis aguda idiopática debe ir acompañada de una colangio-RM, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o US endoscópica.
A continuación hacen un repaso de algunas ventajas de los US frente a otras modalidades. Entre ellas el uso de contraste (CEUS) con un uso más seguro y un rendimiento similar a la TC en la detección de necrosis pancreática en la pancreatitis aguda. Otra de las ventajas es su utilidad en pacientes que no pueden ser trasladados, así como la ausencia de radiación ionizante. Finalmente destacan el uso de la US como guía en intervencionismo y en la coagulación de pseudoaneurismas mediante protrombina cuando no existen otras alternativas.
Valoración personal: Uno de los aspectos a destacar del artículo es que facilita un conjunto de orientaciones sobre la manera en que podemos mejorar la obtención de imágenes mediante el posicionamiento del transductor desde diferentes planos y zonas anatómicas determinada. Son pocos los artículos que incorporan estos detalles técnicos y metodológicos en el uso del transductor. También reseñar su claridad y concreción respecto la utilidad de los US en este tipo de patologías y sus características ecográficas. En definitiva el artículo viene a ser una guía práctica para este tipo exploraciones.
Artur Roman Soler
Parc Taulí Hospital Universitari (Sabadell), TSIDMN