Resultados y seguridad de SBRT en tumores de pulmón localizados central y ultra-centralmente: Una revisión sistemática analizada con PRISMA y consecuente Metanálisis
Título original del artículo: Shari Wiegreffe, Sonja Adebahr, Tanja Schimek-Jasch, Julian Philipp Layer et al. Outcome and safety of SBRT in centrally and ultra-centrally located lung tumours: A PRISMA-based systematic review and Meta-Analysis. Radiother Oncol (ESTRO). 2026;59:1-15
DOI: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405630826000467
Sociedad: Editorial Académica Elsevier.
Palabras clave: Meta-Analysis, ultra-centrally located lung tumor, Pubmed/Medline.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: NSCLC (Cáncer de pulmón de células no pequeñas), SBRT (Radioterapia Exteriotáxica Corporal), OAR (Órgano de riesgo), BED (Dosis Biológicamente efectiva), PBT (Árbol bronquial proximal), LC (Control Local), OR (Oncología Radioterápica).
Línea editorial del número: ScienceDirect; plataforma del grupo Elsevier, tiene un carácter multidisciplinar. Este artículo se centra en el ámbito de la salud y Oncología Radioterápica dando difusión a multitud de artículos.
Motivo de la selección: Este tema responde a una necesidad clínica actual en la que cada día se hace más importante la mayor inocuidad en cuanto a efectos tóxicos secundarios en la administración de un tratamiento radioterápico. Ya que se ha alcanzado un gran éxito en cuanto a la supervivencia del paciente oncológico y la tecnología permite la utilización de grandes dosis de radiación en zonas muy localizadas, encuentro muy relevante que se contribuya en minimizar las secuelas de estos tratamientos.
Resumen: Este estudio podría ser el primer metanálisis completo que compara de forma sistemática los objetivos de la eficacia en el control tumoral y la seguridad en cuanto a efectos secundarios de técnicas de NSCLC, clasificando rigurosamente entre casos tempranos y oligo-metastásicos, y por otro lado entre localizaciones de alto riesgo centrales y ultra-centrales.
Este análisis tiene como objetivos: evaluar y cuantificar los resultados clínicos de supervivencia y control local de la SBRT en tumores centrales y ultra-centrales, analizar las tasas de toxicidad en ambas localizaciones por separado, y por último, identificar y proponer un esquema de fraccionamiento óptimo que equilibre de forma segura el control del tumor sin poner en riesgo los OARs.
Como metodología se ha realizado una revisión sistemática y un metanálisis basado en las directrices y guías PRISMA. Se seleccionaron unos 69 estudios publicados entre 1997 y 2025 en la base de datos PubMed/MEDLINE (12 prospectivos y la mayoría de ellos retrospectivos), teniendo en el estudio una cantidad enorme de pacientes.
Como criterios de inclusión se recogen los tratamientos con intención curativa utilizando dosis por fracción superiores a 3 Gy con fotones de alta energía diferenciando entre tumores centrales y ultra-centrales. Sólo se incluyeron aquellos casos en los que sus registros de toxicidad eran cuantificables. Algunos estudios no diferenciaron entre toxicidades en lesiones localizadas central y ultra-centralmente por lo que se excluyeron del estudio.
Para las estimaciones de toxicidad del grupo se utilizaron modelos de efectos aleatorios con transformación de doble arcoseno o de Freeman-Tuke. Se hizo una conversión de cada prescripción de dosis en BED asumiendo un alpha\beta = 3 para el tejido sano.
Resultados principales: los tumores ultra-centrales se definieron unánimemente como aquellos que están en contacto directo con el PBT, además de superponerse en ocasiones con la tráquea (32.4 %), esófago (45,9 %).
En cuanto a la eficacia clínica se concluye que los tumores centrales mostraron una supervivencia global a los 2 años ligeramente superior (63,9 %) en comparación con los ultra-centrales (57.0 %). El Control tumoral a 2 años fue excelente en ambos casos: 88 % para ultra-centrales y 85.2 % para centrales.
El esquema de fraccionamiento óptimo de 60 Gy en 8 fracciones obtuvo resultados prometedores, combinando excelentes resultados en el control tumoral con incidencia con tasas de alta toxicidad sumamente bajas. Estos datos están respaldados por ensayos prospectivos SUNSET y OCOG LUSTRE, recientemente publicados.
En cuanto a la toxicidad, de forma general, las complicaciones graves fueron extremadamente bajas. Aún así, curiosamente la neumonitis por radiación severa (Grado 3-5) apareció de forma más frecuente en tumores centrales (0.71 %) que en ultra-centrales (0.13 %).
Con este plan de tratamiento mencionado se registraron toxicidades muy bajas, aunque ligeramente superiores en los casos con tumores con localización ultra-central. Las estimaciones de grupo con toxicidad 3-5 para eventos pulmonares generales fue bajo (0.70 % para pacientes con tumores centrales y 1.32 % para ultra-centrales) con afecciones como disnea, fallo respiratorio, fístula bronquial, estenosis bronquial o tos. De todos los eventos pulmonares; el más frecuente fue la neumonitis. Los casos de esofagitis han sido casi inexistentes.
En cuanto a toxicidad mortal (Grado 5), el riesgo de muerte por complicaciones sigue siendo bajo pero existente, siendo la hemorragia masiva la más frecuente. Se ha documentado esta fatalidad en un 2.1 % de los pacientes con tumores ultra-centrales (31 de 1.509 pacientes) y en el 0.78 % en los pacientes con tumores centrales.
El estudio reflejó que en los casos que ocurre una hemorragia la letalidad es muy alta: falleciendo el 77.5 % de los pacientes con casos ultra-centrales y el 87.5 % de los pacientes con tumores centrales.
Una de las conclusiones más interesantes del estudio, con respecto a los factores de riesgo, es que no se encontró una correlación estadística directa entre los valores de la dosis (BED 10 o BED 3) y la incidencia de efectos adversos graves. Esto demuestra que la toxicidad en regiones críticas no depende únicamente de la dosis absoluta prescrita, sino de variables biológicas, técnicas y del paciente.
Los esquemas con alta inhomogeneidad dosimétrica dentro del volumen del tumor (como sobredosis internas superiores al 130 % - 150 % del PTV) aumentan drásticamente el riesgo si alcanzan estructuras mediastínicas.
La localización del tumor como la cercanía extrema del PBT (menos de 5 mm) multiplica el riesgo de hemorragia fatal.
Existen factores agravantes externos como biopsias bronquiales previas, un volumen tumoral grande, el uso concomitante de fármacos antiangiogénicos o la presencia de enfermedad pulmonar intersticial difusa previa, las cuales incrementan enormemente el peligro de muerte.
Limitaciones del metanálisis. Los propios autores identifican debilidades que restringen la solidez de las conclusiones:
- No existe un criterio universal heterogéneo en el ámbito médico para definir un tumor como "ultra-central". Al no haber unanimidad en cuanto a los daños potenciales debido a la cercanía entre ciertas estructuras como esófago, tráquea o vasos sanguíneos, esto, podría producir sesgos que alteren la estimación del riesgo real.
- Al tratarse en su mayoría de estudios retrospectivos, podría existir un sesgo de selección. Faltan datos dosimétricos de los OARs y coberturas del PTV en bastantes publicaciones.
- El hecho de haber tenido que fusionar la toxicidad aguda y la tardía debido a la falta de datos específicos en los estudios originales puede haberse infravalorado las complicaciones tardías potencialmente mortales (necrosis o eventos vasculares retardados).
- Falta de consideración de la biología tumoral: Factores como la histología (por ejemplo: el carcinoma escamoso suele responder peor) no pudieron analizarse en profundidad por la escasez de datos de las muestras.
Recomendaciones Clínicas: Para aplicar de forma segura tratamientos con 60 Gy en 8 fracciones, el artículo concluye que se deben priorizar estrictamente las restricciones de dosis en OARs por encima de la cobertura total del tumor de forma rutinaria, respetando rigurosamente los límites para esófago, vasos sanguíneos y PBT
Finalmente, el artículo determina que para optimizar la SBRT en zonas ultra-centrales no basta con ajustar las dosis tradicionales. Se deben seguir mejorando en cuanto a esquemas de tratamiento, hay ensayos prospectivos en marcha.
También para un futuro se deben adoptar tecnologías más avanzadas como la Radioterapia guiada por resonancia magnética. (estudio MAGELLAN) para permitir una adaptación diaria del plan terapéutico y la reducción de los márgenes de seguridad o el uso de la protonterapia por sus ventajas dosimétricas cerca de estructuras mediastínicas diana.
Análisis crítico: Las conclusiones tienen un gran impacto clínico pero se deben interpretar los datos con prudencia ya que quedamos a la espera de más ensayos para corroborar resultados.
Valoración personal: El artículo aborda un problema clave en la O.R actual: cómo estandarizar las dosis altas en técnicas especiales sin dañar al paciente. El estudio es muy oportuno porque busca un equilibrio real entre destruir el tumor y proteger los tejidos sanos adyacentes, e intenta ser muy práctico a la hora de poner límites y precauciones a la O.R con alta dosis. La estandarización de técnicas es muy difícil. Por ello, este artículo me parece una muy buena lectura ya que tiene en cuenta la seguridad del paciente y la reducción de los efectos secundarios.
Puntos fuertes: Es un acierto dividir los escenarios clínicos. Diferenciar entre un tumor que está próximo a una estructura crítica y uno que está adyacente o solapado a ella es fundamental. Este artículo intenta contribuir a una guía útil en la planificación de tratamientos radioterápicos.
Puntos débiles: El principal inconveniente es que homogeneizar planes de tratamiento en casos así de complejos es difícil de aplicar a nivel universal. Cada paciente tiene una anatomía única.
Ramón Pina Martínez
TSRDT
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de San Juan de Alicante.